当ページからご希望の施術日時を”3つ”お知らせください。 施術日程を調整した上で、おってメールにてご連絡させていただきます。
お申し込みの前に、必ず[ご予約の前に]をご一読ください。
■ お名前 (必須)
■ 性別 (必須) 男性 女性
■ 年齢 ---9歳以下10代20代30代40代50代60代70代80代90歳以上
■ メールアドレス(必須)
■携帯電話番号(必須 ※お持ちでない方は、ご自宅のお電話番号)
■ ご予約:第一希望(必須) 2012年---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日---10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時---00分30分 から施術開始
■ ご予約:第二希望(必須)2012年---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日---10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時---00分30分 から施術開始
■ ご予約:第三希望(必須)2012年---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日---10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時---00分30分 から施術開始
■ ご希望の施術場所(必須)>>お店の地図 ---バロン恵比寿店ヘアサロンHEART 中川店 (別途・往復交通費1,300円をいただきます)ヘアサロンHEART センター北店 (別途・往復交通費1,360円をいただきます)出張 (東京都内・女性のみ、別途・往復交通費をいただきます)
■ ご希望の決済方法(必須) ---現金払い(施術当日)銀行振込(先払い)
■ 出張ご希望の方のみ:希望地の最寄り駅をご記入ください。
■ 施術を希望される症状と、その発症年月をご記入ください。(必須)
■ その他、ご希望等ございましたらどうぞ。
■ ご注意ください!
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